私の人工透析環境

          1. 私の人工透析環境
             私の人工透析環境は、現在までに3度ほど変わっております。現在は、オンライン前希釈HDF透析を平成21年
            4月21日より現在に至るまで行って頂いております。

            ・ 透析用監視装置(コンソール)について
             コンソールは、東レ TR−3000M (2007・8年製でしょうか。平成26年から数えて6年ほど前に導入されたと
            聞いております。)オンラインHDF純正品であります。

             インターネット上には、東レ TR−3000M 2010年版の取り扱い説明書が、アップされております。
             詳しくは http://www.info.pmda.go.jp/downfiles/md/PDF/480331_21500BZZ00045000_A_01_05.pdf を参照された
                            い。
                             主な点をピックアップすれば、
             最近の東レの透析用監視装置 TR−3000M機種仕様  
                                                   透析液流量:通常仕様血液透析:
                                 100〜600 mL/min
                               オンラインHDF/HF 治療用仕様:
                                 100〜700 mL/min
                                     
                       血液ポンプ:流量調整範囲  血液回路内径φ8.0mm
                                            :0〜600 mL/min
                                          血液回路内径φ6.5mm
                                                                                                 :0〜400 mL/min


             現在 私の通院しております人工透析監視用装置 TR−3000M機種仕様          
                       透析液流量:オンラインHDF/HF 治療用仕様/
                                 最大 600ml/min

                                                   血液ポンプ:流量調整範囲  血液回路内径φ8.0mm
                                             :0〜400 mL/min
                                          血液回路内径φ6.5mm
                                                                                                   :0〜400 mL/min
            であるとか。多くの性能等の一覧表をコピーして頂き手元にありますが、割愛させて頂きます。

           ・ 透析液について
              キンダリー透析剤4E   扶桑薬品工業株式会社製
              使用説明書に記載の調整後の電解質濃度 (理論値)
                ナトリウム    Na   140       mEq/L
                カリウム     K      2          〃
                カルシュウム  Ca      2.75      〃
                                   マグネシュウム Mg           1        〃
                塩素       Cl      112.25     〃
                                   重曹       HCO3   27.5      〃
                酢酸     CH3COO   8         〃  (pH調整剤 氷酢酸 CH3COO 2mEq/Lを含む)
                ブドウ糖   C6H12O6 125        〃
                                       *  適用上の注意として、溶解調整時 透析液の電解質濃度を測定し、適正である事を確認する事。とある。
                   きっと当院内に、そうした濃度を測定した記録があるのでしょう。開示して頂けるのであれば、みてみたい
                  ものであります。
                                           何気なしに、実際の透析液の電解質濃度測定結果を聞きましたが、直ぐに廃棄するとかで無いとの事。
                   偶然残っていたデータでは、僅か2〜3種類の電解質濃度のみ。平成26年5月23日(金)にお聞きしまし
                   た。併せましてどこの透析病院でも、数種類しか電解質濃度は測定していないと。お金が掛かるからとも
                   話されました。
                    6時間透析後、ややK(カリウム)値が、透析後値が、3mEq/Lをきり始めましたので、更に透析血液流
                   量を上げていくと、限りなく透析液電解質濃度に近づいていくのではないかという不安はあります・・・。

                    以前先進長時間透析・オンラインHDF透析をしてみえるDrより、「長時間透析・高血液流量透析の場合、
                   得てしてK(カリウム)値の低下を起こしやすい。それは、透析液カリウム電解質濃度が、通常2.0mEq/
                   Lであるからとも言われました。」と。「やはり透析液カリウム電解質濃度は、2.0mEq/Lより高い方が望
                   ましい。」ともご教示頂いた事があります。実践されている自医院での教訓でありましょうか。

                    参考までに、低カリウム血症について、インターネット上の説明を転記すれば、「 体のなかのカリウムの
                   ほとんど(98%)は細胞のなかにあり、残りのわずか(2%)が血液中など細胞の外に存在しています。しかし、
                   血液中のカリウムは細胞のはたらきを調節するうえでとても重要で、この値が乱れると全身に重大な障害が
                   生じます。通常、血液中のカリウム濃度は3、5〜5、0mEqlという狭い範囲内で維持されていますが、3、5m
                   Eql以下に低下した状態を低カリウム血症といいます。」と。とすれば、既に相当前から私は、軽度の低カリウ
                   ム血症になっていた事になりましょうか。

                    辛うじて透析後3.2mEq/L前後を推移していますから。早くから高血液流量の透析を実践されてみ
                                          えます医院では、300以上400,500の方もみえるようですが、そこのDrからは、私のDW 80.8Kgであ
                                         れば、6〜7時間、血流量は、400〜500が推奨されますとも内々聞きました。
                        その時、K カリウム値が、透析後、低くならないようにとも言われた。そうした具体的な事柄は、以下の
                                         ようでありました。
                                           「 透析後の電解質,特にカリウムは非常に重要なポイントです.
                         一般の透析液のカリウム濃度は2.0mEq/Lの物が殆どです.
                         このカリウム濃度で『充分な透析』を行いますと 透析後の患者血液のカリウム濃度は2.5mEq/L程度
                                           まで低下するでしょう.

                         カリウムの正常下限は 3.5mEq/Lです. 3.0mEq/L程度なら大して問題は無いでしょうが3.0を下回ると,
                        だるい等の感覚と不整脈,低血圧などが起きる可能性が有ります.

                        そして, この 低カリウムによる症状を 『透析やりすぎ』と 誤解,勘違いされている可能性が大です.
                          ということで, 『充分なHD』を行う為には透析液のカリウム濃度が2.0 mEq/Lでは低すぎるのです。」と。

                                             貴重なアドバイスと受け止めました。先をみて透析に当たられているDrならではの自信に満ちた卓越した
                    ご意見でありましょう。大抵は、どこの病院でも、確固たる自信に満ちた事より、周りの様子で決めたり、メ
                   ーカー側からのアドバイスで、決められる事が多いのかとも自身の職業上の経験からは、推測いたします。

                                             低カリウム血症の逆の高カリウム血症では、血液中のカリウム濃度が、5.1とも5.5mEq/L以上とも言
                   われるようであります。

                     その低カリウム血症に陥った場合の症状は、「カリウムの低下で障害を受けやすいのは、筋肉(骨格筋
                    や心筋)、消化管、腎臓です。実際に現れる症状としては、軽症であれば脱力感や筋力低下など骨格筋の
                    症状、悪心(おしん)、嘔吐、便秘など消化管の症状、そして多尿、多飲など腎臓の症状が主体ですが、重
                    症の場合は四肢麻痺(ししまひ)、呼吸筋麻痺、不整脈、腸閉塞(ちょうへいそく)などに至ります。」と。
                     (上記の内容は、http://health.goo.ne.jp/medical/search/10L30700.html からの引用です。)

                     こうした透析液電解質は、血液中の各種電解質濃度が、透析液電解質濃度より低くなった時のみ、逆浸
                    透作用で、血液中に取り込まれる筈。やはり透析液カリウム電解質は、2.0−>3.0mEq/Lにして欲しい
                    ものであります。

                     そうそう、かって、ここへ転院直後、透析前Ca濃度が、透析後透析前より高くなっていました。聞けば、高齢
                    の透析患者が多く、骨粗しょう症対策として透析にて体内のCa濃度を高めるとかの理由で、透析液Ca電解
                    質濃度が、高くされていましたが、最近透析後のCa濃度値が、低くなっていました。理由が分かりました。病
                                            院側で透析液Ca電解質濃度を下げられたからでした。私は、集団の透析液という事で、低くして欲しいとは、
                                            一度も言いませんでしたが、(本意は、低くしてとは思っておりました。リン吸着薬も、炭カルからホスブロック
                    錠に変更したほどですから。)どなたかが、低くしてという事を言われたようです。そうした対応があったから
                    でしょうか。
                                   
              話を戻します。その上に、こちらに転院してくる前に、エンドトキシン除去フィルターについてお尋ねしましたら、限りなく、
             きれいな透析液にも拘らず、フィルターが設置され、定期的に検査されていると言う事をお聞きしました。

              更に詳しい事を訊ねますと、当院におけるエンドトキシン除去フィルターの正式名称は、TORAY 中空糸精密濾過
             フィルター TET-1.0 でありました。東レ コンソールへの純正濾過フィルター 2本使用であるようです。

              6ヶ月毎に交換との事。洗浄液は、過酢酸(クリネードー502)濃度 0.01〜0.04% 洗浄時間は、20〜60分
             とか。洗浄は、毎日 1回最終透析終了後に定期的におこなわれているとかお聞きしました。
                              推測ではありますが、6ヶ月毎の交換であれば、洗浄時間は、毎回20分程度ではないかと。20×30日=600分
             1ヶ月10時間見当、10時間×6ヶ月=60時間分でありましょうか。確か其れ位の洗浄時間経過後で、交換と取り扱
             い説明書に記載されていたかと。

              上記の作業は、病院である以上適切に運用されていると思いますが、その確認は、されているようになっているの
             であろうか。患者からは、信頼という土俵の上の事柄でありますから。どこぞの病院では、作り置きの液にて死者が
             でたという。信じられない事柄が起きても不思議ではないご時勢であります。死者が出て、始めて事の重大さに気づ
             いていては、遅い。透析も、そうした事が起きなければいいと強く望んでいます。透析の場合は、そうした要因以外に
             も、他の要因が絡む場合が多々あり、直ぐには結論は、出せない状況にありましょう。

                               平成27年9月よりエンドトキシン除去フィルターは、TORAY フィルター純正品TE−12Rであり、その使用説明書を
             見る限り、洗浄は、どの薬品で洗浄しようが、20〜60分と明記してあります。
              更に、使用期間は、6ヶ月又は洗浄回数155回で交換と記述されていた。
              付け加えて、使用期間が経過した(155回)製品は、使用期限内(6ヶ月以内)であっても性能劣化のおそれがある為、
             速やかに交換してとある。

              その後、こうした除去フィルター使用条件には、裏マニュアルという業者と病院担当者間で、口頭で伝えられる使用説
             明に従い、それによると、当院でのフィルター使用期間は、4400時間という設定になっている事も知りえた。

              フィルター洗浄も、透析液作成室であろうか、ボタン一つで、全てのコンソールと透析液の通る管を作動し、全自動で
             洗浄をし、終えるとか。通常は、月・火・木・金曜日には、次亜塩素酸ソーダ液を使用して、1回当たり 200分掛けて洗
             浄工程をしていると。水・土曜日は、午後の透析の無い曜日で、次亜塩素酸ソーダ液での洗浄と酢酸液洗浄をしている
             と。1回当たり270分程度の工程であるようです。日曜日は、透析液を造る機械の熱湯処理洗浄をしているとお聞きいた
             しました。

             当然、洗浄工程が終了した翌日には、洗浄液が透析液の通る管に残留していない事を確認する為、透析液通管の最終
            ラインにあたるコンソールの液で検査して異常が無ければ、その日の透析を開始するようになっていると。

             当然、毎月 1回 全てのコンソールのフィルター通過後の透析液の水質検査がされているようで、5cc程取り、容器に番
            号を付け、業者さんにだしているとか。只、菌については、病院内で、約透析液を100cc程取り、培養1週間後に判定して
            いるとか。


                              現在、当院で使用されている透析液の元でありますエンドトキシンの限りなく 0 に近い値の水を作り出す装置に
             ついてお聞きした所、その装置は、三菱レイヨンエンジニアリング社製であり、製品名は、DCXnano 201sであるよ
             うです。平成26年3月現在で、既に導入後 7年は経過しているのでは・・。
              現在の製品名には、無いようで、その当時のDCRVとその当時のDCnano シリーズの中間的製品でありましょうか。
             その当時では、DCRVシリーズは、最高級の装置であり、全てのオプションが装着され、熱処理・前処理等がなされ、
             装置通過後の水は、限りなく純水に近いかと。

              果たしてDCXnanoシリーズには、どの程度のオプションが付いているのでありましょうか。そこまでは、聞きませんで
             した。
              その当時のDCnanoシリーズには、理論上のか、どこかのクリニックの使用水質データが添付されており、その装置
             を出る時には、0.8 EU/Lという数値であり、血液透析で使われる透析液と同等か、弱冠良い数値ではないでしょうか。

              当然、HDF前希釈透析で用いる透析液としては、適合しているのか、専門家ではありませんから分かりませんが、エン
             ドトキシンの除去フィルターを通って患者の血液に混じる時には、一体どの程度の数値になっているのでありましょうか。

              参考までに、日本透析学会が、透析液についてのガイドライン(2008年版)を出しています。それによると、以下のよう
             であります。
              「生物学的汚染基準の到達点
                 ・透析用水
                    細菌数 100CFU/mL 未満
                    ET 0.050EU/mL 未満
                 ・標準透析液(standard dialysis fluid)
                    細菌数 100CFU/mL 未満
                    ET 0.050EU/mL 未満
                 ・超純粋透析液(ultra-pure dialysis fluid)
                    細菌数 0.1CFU/mL 未満
                    ET 0.001EU/mL 未満(測定感度未満)
                  注) 上記基準のアクションレベル(汚染が基準値より高度になる傾向を防ぐために,措置を講じる必要があ
                    る汚染度)は施設の汚染状況に合わせて設定されるが,本提言では上限値の50%と定める。」と。
              
               そして、付け加えるように、
              「・透析液由来オンライン調整透析液(オンライン補充液,online prepared substitution fluid)
                       無菌かつ無発熱物質(無エンドトキシン)
                       細菌数 10 / −6CFU/mL 未満
                       ET 0.001EU/mL 未満(測定感度未満) 」となっておりました。
              また、こうした液の点検は、「毎月少なくとも末端透析装置2基が試験され各装置が少なくとも年1回試験されるように
             装置を順番に測定する。
              ・オンライン補充液 ET:システムが安定するまでは2 週間ごと,透析液製造者によってバリデートされたと判断された
                          後は毎月,すべての末端透析装置および補充液を測定する。」とも述べられております。

                               善意に解釈すれば、当院は、全台オンラインHDF仕様であり、透析液は、最上級の超純粋透析液でありましょうか。とす
             れば、平成24年4月1日より透析に関わる診療報酬の改定がおこなわれ、水質加算Aが新設されました。その基準とは、
                               (  http://www.hiranogh.com/hirarinsyou_bumon_08.html 内の一部資料を引用させて頂きました事を付け加えておきま  
              す。)
               
                                                         
              であり、当院が、該当しているのかは、確認しておりませんが、該当しているのであろうと思い、1年間の私の透析費用
             概算では、そのように記載いたしました。平成26年6月11日(水)技師さんに問い合わせましたら、データ等閲覧でき、
             確かに当院は、水質加算Aに該当していました。
                               
                               ◆この「水質加算A」を満たした透析液は「高純度(ウルトラピュア)透析液」と呼ばれ、オンラインHDFにも対応できるよ
                                 うになります。
                                 この高度に清浄化されている透析液で透析を続けると、
                                      ・手根管症候群の発生頻度の減少
                                      ・CRP(体内のどこかに炎症がある場合に上昇する指標値)の低下
                                      ・血清アルブミン値の上昇
                                      ・貧血の改善
                                      ・肌が白くなる
                                といった効果があると言われています。以上が、医療社団法人 誠広会 岐阜市内の総合病院であります平野総合
              病院のHPのhtmlからの引用部分です。詳しくは、そちらを参照下さい。 

              こちらへ転院して来て、1年経つか経たない頃業者さんによる透析水の検査データをみる機会がありました。
              「確かに、数値は、エンドトキシン値が表示出来ない程でありました。限りなく 0 に近い値なのでしょう。」それ以後
             は、一切確認をしていませんが・・・。そうした業者さんによる透析水の検査は、開示して頂けるのか再度問い合わせ
             ようと思っています。開示申請書も病院には、あるようですから。
             
              以前、奥歯の抜歯の為に、某市民病院に入院し、そこで、臨時の透析を行って頂いたおり、工業用の半導体を造
             る時に使用されるのは、純水(アマゾン社製機器)。反して透析用に使われる水は、純水(エンドトキシンやら全ての
             不純物が除去されている水)に限りなく近い水。という話をナースさんとしておりました時、ナースさん曰く、「人間は、
             ファジイでも、耐えられるけど、半導体はそれでは、出来ない。だから人間の方が、優れているというような事を言わ
             れた。」様な事を記憶しています。これって、腎臓が、働いている時のことではないのかと・・・。透析患者は、腎臓が、
             正常に働かないから、透析をしているのであり、ファジイには、対処できない体になっているのでは・・。何か矛盾して
             いるような言葉ではないかと今は、思えます。
                                
                              平成26年2月現在 オンラインHDF 補液は、1時間 8ℓ 総量40ℓ使用。1分間あたり約133mlであり、透析液
             流量は、最大で600ml/分であります。ダイアライザー内を最大600−133=467ml/分が通過している事になり
             ましょうか。当院は、本来は、10ℓ/時で補液をする前希釈オンラインHDFが売りであります。私は、アルブミン値が、
             やや低下傾向にあるやに思い、補液量を弱冠下げて頂いております。
              先進的なオンラインHDF透析をされている先生からも、最終的には、6ℓ/時が良いともお聞きしており、当初は、何
             故と思いましたが、今では成程と納得出来るようになっております。

           2.透析回数と時間
              ・ 透析回数  週 3回 (月・水・金)
              ・ 一回当たりの透析時間 5時間 ( 平成22年4月5日より実施 )
                現在 6時間透析 (平成26年4月23日より実施)  夜透析
                
             上記の透析条件になるまでの経緯は、拙稿 私の透析血液検査データ内で述べております。参照下さい。

           3.ダイアライザー(血液透析濾過器)について
              現在の医院でのダイアライザーは、初発は、ニプロのPES−25s Eα 
              このダイアライザーの膜材質は、PES。
              ポリエーテルスルホン (PES), ポリエーテルスルホンはポリスルホンより耐熱性が高く、スーパーエンプラに属する。
             耐熱性は熱可塑性樹脂の中では最高クラスに属し、また耐衝撃性も大きい。耐薬品性も良く、無毒である。また耐水性
             もすぐれ難燃性であるという。

              今、私が使用しているダイアライザーは、2011年に登場した最新のダイアライザー ニプロのMFX−25s eco 。
              ニプロのHP上で、公開されている性能等は、膜面積 2.5u 膜素材 PES 内径 200μm 膜圧 40μm
             充填量 148ml クリアランス ml/min (尿素 250 クレアチニン 249 ビタミンB12 230) ふるい係数 ( アル
             ブミン 0.01 イヌリン 1.24 B2−MG 1.13 )と記載されていました。
              詳しくは、ニプロのHPで参照下さい。

              上記 血液透析濾過器 MFX(マキシフラックス)のメーカーの売りは、
                  透水性に優れるポリエーテルスルホンを中空糸膜素材に採用することで、治療効率を高めます。
                  中空糸膜は、高濾過用途に適した非対称構造としています(血液を濾過する際に目詰まりしにくい構造)とか。

              平成24(2012)年5月7日の血液検査より、ダイアライザーが変更になり、血液濾過透析専用のダイアライザー(ニ
             プロのMFX−25s eco)になりました。

              確かに、ダイアライザー内の目詰まりは、ほとんどないようです。が、私の場合は、両チャンバ内に残血が薄く残りま
             す。それによって、貧血になるような状況ではないと判断しておりますが・・。

              平成26年5月よりヘパリン使用量を減少させる使用法に変更していますが、ややダイアライザー内にも、残血の筋が、
             残るようになりました。
              現在のヘパリン使用状況は、6時間透析、毎時750たんいのヘパリンを用い、合計750×6時間=4500たんい使用。
              止血時間も、変更しなくても十分止まっております。(このヘパリン使用法は、春日井市立市民病院 透析室にて実践
              されている方法であり、その透析センター長よりその実践方法等及び実践データを頂き、私の受診している医院で協
              議後、実施して頂いております。以前の方法を踏襲すれば、透析開始直後 1ショット 1000たんい、その後毎時10
              00たんいを投入、透析終了1時間前にヘパリン投与を停止、計6000たんいのヘパリン量となりましょうか。)大幅な
              ヘパリン量の減少が可能な方法かと。

               但し、月2回の血液検査にて、Hb(ヘモグロビン)・Ht(ヘマト)値の大幅な減少が、認められた時は、旧来のヘパリン
              使用法に戻す事も視野に入れての透析であります。今の所、ややHb・Ht値は、微減状況でありますが、貧血状態にま
              では至っていないようです。Hb・Ht値については、私の透析検査データ No.6を参照下さい。

           4.使用血液回路
              現在使用している血液回路は、日機装の血液回路 コード番号 NV−Y987PA 内径 8mm 全長 265cm。
              本製品の使用取扱書から知られる事で、製造会社は、日機装 ベトナム エムエフジー株式会社であるようです。

              日機装 HPを開いても、医療従事者にしか入れないようで、患者サイドからは情報は、受け取れないシステムで、
             あまり情報公開に積極的に取り組んではみえない会社かと推察いたしました。私の独断と偏見の所見であります。

              言ってみれば、医療関係者が使用する製品ですので、一般の透析患者には関わりたくないという姿勢を貫いてみ
             えるのでしょうか。

                               穿刺針 15G  平成25年6月7日(金)が、現在通院しております透析病院での記念すべき第1回目の穿刺であり
                       ます。私にとっての1回目は、遥か山陰の某透析クリニック H25/ 5 /13が、記念すべき日であります。
                                                      当院で使用されている穿刺針は、「製造業者 東郷メデキット株式会社
                         製品名 ハッピーキャス AVF
                         針管 ステンレス鋼   チューブ ポリ塩化ビニル  
                         ルアーコネクター ポリ塩化ビニル(エチレンオキサイドガス滅菌 電子線滅菌)
                                 ポリカーボネート(高圧蒸気滅菌)」                                                    
                         以上は、使用説明書に記載されていた事柄を転記いたしました。

           5.血流速度
              最高値 400ml/分 平成26年2月26日(水)より変更になりました。
                                          この数値は、現在私が通う透析病院では、限界であるようです。
              しかし、現在は、6時間透析になり、血流量は、330ml/分で行っております。(平成26年4月23日より実施)

                            透析血流量に対して、透析液流量は、2倍以上が透析バランスが最も良いとか。
                            ( 勿論、大阪透析研究会 大阪府臨床工学技士会 技術講習会資料からの受け売りです。)

              透析が十分に行われているかどうかをみる物差しに、総血液処理量という指標を使うようであります。
              {(血流速度×透析時間)を「総血液処理量」と言うのだそうです。この「総血液処理量」が増えれば増えるほど「透析
             量」が上がることは自明の理ですが、少なくともとりあえずドライウエイト(基礎体重)と同程度(DW80kgであれば8OL)、
             できればドライウエイト(基礎体重)の1.5倍程度(DW80kgであれば120L)にすべきという考え方があるようです。}
               (透析二人会からの受け売りであります。) 総血液処理量の単位は、Lのようです。単純に時間×血流速度だけで
              は出ないようです。
              人工透析二人会のHP上に、この早見表が添付されていますので、そちらで、確認してみて下さい。
                http://www.nininkai.com/gif/ketueki.pdf であります。リンクフリーという事ですので、リンクさせて頂きました。

              ちなみに、私の平成26年2月現在のDWは、78Kg。とすれば、78×1.5=117Lと出ます。
              早見表で確認すると、5時間透析 血流量 400ml/分の場合は、120Lとなっておりました。現在でも十分な透析かと。

              しかし、この数値は、高ければ高いほど良いようですので、私は、今後も、血液流量は、現状維持で、透析時間の延長
             を視野に入れております。(既に Drからは、夜透析であれば、可と言われております。)

           6.透析液流量 
              最大 600ml/分    平成21年8月22日より変更。
                ( 常時は、580〜590ml/分を表示しているようです。)
               透析液は患者個々のコンソール(透析装置)へ透析施設内の一括集中管理装置から供給されており、当院では透析
              液速度は、基本的に施設内透析患者同一(500ml/分)です。ですが、私の場合 血流速度アップに伴い、これに見合
              ってさらに少しでも透析効率(透析量)を上げるべく、500ml/分から最大600ml/分にして頂いております。 

           7.透析液(血液)温度
               可変範囲 30度〜40度であるようですが、私は、夏場 35.8度 冬場最も寒い頃 36、5度前後かと。

               確かに、透析中に血圧が低下し易い場合は、夏・冬共通で、35、5度が、最適とか。冬は、湯たんぽが必要アイテム
              になりましょうか。
               (詳しくは、   http://www.osakace.com/wp-content/themes/oacet/pdf/qa.pdf   を参照されたい。
               この資料は、知って得する透析技術Q&A 解説集 大阪透析研究会 大阪府臨床工学技士会 技術講習会資料。
             そこからの引用であります。) 

           8.使用抗凝固剤とその使用量
               ヘパリン  扶桑薬品工業株式会社製造  5000単位  ( 5時間透析の場合 平成22年4月5日より実施 )
                                         4500たんい ( 6時間透析 750たんい/時×6時間 平成26年
                                                   5月2日より実施 )
                      参考までに、私が使用しているヘパリンの平成24年現在の薬価基準を記載しておきます。
                    「 ヘパリンNa注1万単位/10mL「フソー」. (成分:ヘパリンナトリウム,ヘパリン). 経路: 注射薬|
                       規格:10,000単位10mL1瓶 |一般名:ヘパリンナトリウム注射液|薬価: 284.00 |メーカー:
                       扶桑薬品. 薬品情報 · 添付文書情報; 成分一致薬品. 」

           9.生理食塩水
              扶桑工業株式会社製の生理食塩水(0.9% 濃度) 1500ml容器

          10.ドライウエイト(透析用適正体重)
              78.0Kg (平成25年12月6日より変更)ー>78.3Kg (平成26年4月より実施 )ー>「 77.5Kg 」(平成26年
            6月11日より実施)
              標準体重という指標もあります。私の身長は、178cm。
              1.78×1.78×22≒69.7Kgかと。 やや私の適正体重は、8Kg程多い。肥満傾向にあるやに。
              確かに、先年のCT検査に於いても 肥満という結果が出ており、Drからは、この一年間で、4〜5Kgの減量の必要
             ありとも言われております。やや内臓脂肪が多く、体脂肪率は、標準とか。(平成26年6月現在)

 
               CT検査から分かった私の皮下脂肪・内臓脂肪の指数について
               年                H24   H25         H26
               皮下脂肪面積(平方cm) 184.4  163.0  126.0
               皮下/全体脂肪比      0.53   0.56   0.44
  
               内臓脂肪面積(平方cm) 162.1  130.4  159.7
               内臓/全体脂肪比      0.47   0.44   0.56
               実施月( CT検査 )     1/20          3/6          3/14
               胸部レントゲン実施      1/30          3/11         3/10

                コメントとして、適度な運動を!H25では、1年間で4〜5Kgの減量を!と記してありました。H24からみれば
               明らかに皮下・内臓脂肪は、減少傾向にあり、やはり1年間、毎食の炭水化物摂取量を50g程落とし、歩行をや
               や多くした結果でありましょうか。25年では、皮下脂肪は、それ程減少していませんが、内臓脂肪は、極端な減少
               をしており、内臓脂肪は、落としやすいのであろうか。病院のエレベーター内には、内臓脂肪は、皮下脂肪より、落
               としやすいと記述されていた。

                平成26年3月14日(金)にCT検査を受けました。コメントは、H25年と同様であります。昨年末膝を痛め、5分
               も歩くと、痛くなり、長い時間の歩行ができなくなり、かれこれ2ヶ月近く同様な状況でありまして、折角年末前まで、
               順調に体重を落としており、心臓エコー時、皮下脂肪が、ずいぶん少なくなった為か、エコーの技師さんが、よく見
               えるようになっております。とも言われていた。僅か2ヶ月で、内臓脂肪は元に戻ったのでしょうか。あの8ヶ月は、
               何であったのか。それでも、皮下脂肪は、前年度より、極端な減少。、内臓脂肪は、極端な増加傾向を示していた。
                何だか、平成25年は、数値が逆ではないかと思えています。昨年頂いた報告書を再度見てしまいました。記載
               通りでありました。内臓脂肪は、落としやすいが、リバウンドも早いということなのでしょうか。
                昨年の3月以降、順調に体重が落ちていたのが、昨年末からは、膝の痛みが出て、運動も停滞気味。やっと、膝
               の痛みも癒えてきており、再度挑戦しようと思っております。皮下脂肪は、落とし難いが、リバウンドも遅いのかも。

                そして、この平成26年3月14日(金) Drより、レントゲン量が多すぎるというお叱りを受けましたが、納得できま
               せんでしたので、平成24年(最初のダブルレントゲン量)に、何故許可されたのですか。と問いますと「肝臓が、エ
               コーでしっかり写りませんから、緊急に入れました。」と言われた。では、次の年は、と聞こうとしましたら、それで、
               回診が終わり、病室から出て行かれました。患者には、説明責任があろうかと思いますが、違いますでしょうか。

                                   平成25年のCT検査の日程にしても、胸部レントゲンとCT検査の間隔が、非常に近い。この日程の指示は、どな
               たが、最終決定されたのでありましょうか。確か、私が、胸部レントゲンを毎月と言う事を要望した時、Drからは、あ
               の大地震での放射能騒ぎを例にして、放射線は、3ヶ月に1回が望ましいという事をいわれていたにも拘わらず、こ
               うした日程が、患者に告げられ、当時、私は、この連絡を告げにみえたナースさんに、「あれだけ放射線の事を言っ
               てみえたのに、良いのかね。」と告げた事を記憶している。1年前の事柄であります。何故あの1年前ではなく、平
               成26年3月14日(金)の今年になってから言われるのか。不思議でなりません。何か、不都合な事でもあったので
               は・・・と。
                一度、名古屋にあります医療事故相談センター(TEL 052−951−3226)に問い合わせてみようかと考慮中。
               確かこうした事案は、3年以内であれば、可という事を聞いた事がありますから。

                                   参考までに、平成25年の1年間に、トータルで、私が受けた放射線量の概算を出しています。総量は、36.2
               ミリシーベルト。この概算総量は、体にとって危険量の限界を超えているのであろうか。必要な検査であれば、CT
               やらレントゲン撮影は、すべきではありましょう。何を以って必要かは、病院であれば、Drの判断ではありましょうが
               ・・・。健康診断程度では、しない方がいいのであろうか。勿論保険診療の範疇ではないでしょうから。
                拙稿 信頼できる 人が年間受ける放射線量の限界は  を参照下さい。

                なにせ、4年間で溜め込んだ脂肪量でありますから、4年間で適度に落とし、適正数値に移行しようと思ってお
               ります。この肥満化は、それまでの食事制限の反動であったかも知れません。高純度のたんぱく質は、落とさず、
               炭水化物を程よく落とし、脂肪類は、極力控え、適切な歩行を多めに行い、内臓脂肪を燃焼させようと考えてい
               ます。
                このあたりの事柄は、拙稿に記述し、HP上にアップしてありますから、そちらを参照下さい。
                続 血管石灰化への道に至る過程の血液検査結果とコレステロール値の変遷 です。

             適正体重(ドライウエイト)の調整には、3つの方法があるようです。
             一つは、胸部レントゲン撮影にて、判定する方法。二つ目は、hANP検査。 三つ目は、超音波(エコー)で下大静脈径
            を測定する方法も「ドライウエイト(適正体重)」の判定には有用と言われているとか。(体格や性差でばらつきがあります
            が、下大静脈径の正常値は10mm前後とか)
             この方法も、人工透析二人会の受け売りである事は、言うに及ばない事であります。

             平成26年1月の胸部レントゲン検査では、肺の写真もすっきり写っており、心胸比は、49.7%。徐水は、適切であろ
            うかと。
             月が替わったこの2月17日には、自費でいいですからhANP検査をして下さいと依頼しました。費用は、平成24年度の
            薬価基準では、実費2400円とか。因みに、胸部レントゲンは、実費2100円であるようです。保険証を使用すれば、hANP
            検査なら、自己負担 720円でありましょうか。Drからは、1回は、こちらで持ちますという事のようでありました。

             私の場合は、心疾患もなく、高血圧でもないですので、ドライウェイト評価としてhANP検査を利用できるのでは・・・。
             数値(39pg/ml)を見る限り、微妙な値であり、やや徐水が多いのかも知れません。透析後 声が枯れていますか
            ら。こうした兆候が出る場合は、患者でも分かるのですが、何らの兆候が無い場合には、レントゲンを取らない月には、
            何らかの対応が無いと少々不安ではあります。当院に於いては、3ヶ月に1回の胸部レントゲンでありますから。

             そうした実際上の不安についての事柄は、拙稿にも、記述いたしております。

          {只、肺のレントゲン写真で、右肺下が、すっきり写らなくなったのが、6月の初め頃。レントゲン技師さんに直接お聞きした
          時には、少しびっくりしました。3ヶ月前までは、綺麗に両肺ともに写っていたと理解していましたから。所が、7月に再度レン
          トゲン撮影をした時、まだ同じような状況でありましたから、私は、除水量不足ではないかと考えています。Drからは、思い
          もかけない診断が下されました。「右肺下の影は、石灰化ですね。」と。もう少し詳しくお聞きしますと、「これは、肺に水が、
          溜まり、長い間に、炎症を起こし、血管の石灰化ではなく、カルシュウムが沈着したからではないか。」と。私の聞き間違い
          でなければ、このように聞き取れました。私の肺が、綺麗に写っていた最終は、「前年の10月であった。」とか。当病院では、
          患者に直接レントゲン写真をみせないで、よかったですよ。とか、心配いりませんよ。という言葉賭けで終わります。

           心臓の大きさも、レントゲン撮影後、患者から聞かないと答えられないのが通例のようでした。そのレントゲンも、3ヶ月
          ごとであり、DWの検討も当医院では、その結果3ヶ月ごとでありましょうか。

           更に、「この症状は、回復するのでしょうか。」とお聞きしますと、「日にちが経てば、直ると思います。3ヶ月後に、もう一
          度レントゲンで、確認しましょう。」と。「DWは、そのままでいいでしょう。」とも言われました。要するに、肺のなかに水が溜まっ
          ているのではなく、石灰化のせいであるという認識のようでした。

           現在、ご飯は、一回あたり50g程度以前より少なくしています。平成25年3月は、「3ヶ月に1回のレントゲンと心電図検
          査の日でありました。心胸比は、49.6とか。少し肥大気味であるとか。まだ、除水をしてもいいのでは・・・。DW 80.0kg。
          79.7か8Kgでもいいかもしれない。」と記述していました。それは、CT検査があり、やや内臓脂肪がついている様で、4〜
          5Kg程度減量するようにと、Drから宣告されましたから。それ以後毎日 150g程度のご飯を減らし、しかし、必要な蛋白質
          は、最低限度摂取し、運動は、最低でも45分間位は歩いて下さい。とも言われておりましたから。

           そうした事を、この3月から6月まで実施しております。体重は、徐々に減少し、かっては、80Kg台が、透析前の体重であ
          りましたが、6月頃には、70Kgの後半前後で推移しており、7月現在も、6月と同様であります。以前も、一度ご飯を今回と
          同じようにしましたら、同じような状況となり、心配になり、ご飯の量を元に戻しましたら、体重も徐々に戻っていきました。

           これは、今年の3月以前の事柄ではあります。今回は、体重が、徐々に下がってきていますが、食事が食べれないわけで
          はなく、また、何らかの病気で体重が、落ちているわけではありませんので、このまま、継続していくつもりでおります。

           こうした体重減の状況でありますから、ナースさんには、できましたらレントゲン撮影を、1ヶ月ごとにして頂きたいと申して
          おりますが、Drに問い合わせて頂きますと、放射線量を1ヶ月に1回では、多くなり体に悪いという返事であるとか。

           これ以上のことを、患者からは、申し出る事は、僭越かと思い差し控えておりますが、よその透析病院では、どのように
          されているのでしょうか。透析患者のDWは、適切なDWであるべきかと、除水のし過ぎは、患者にもそれなりの症状が出
          ますから素人でも判断出来ましょうが、除水の不足の場合は、患者には、これでいいのか判りかねることであり、肺への水
          の留まり症状となって現れるのではないかと。一体誰が、そうした判断を下してくださるのでしょうか。レントゲン撮影は、こう
          した点の確実な判断材料を提供してくれる科学的な材料である筈。3ヶ月に1回では、やや期間が長いように思うのは、私
          だけでありましょうか。いささか不安な点であります。( 平成25年7月10日 記載 )」(詳しくは、以下の拙稿内容を参照
          下さい。 http://jp2kik.web.fc2.com/tousekidataNo.5.html )

             私の心胸比は、現在50%以下の49.7%。透析歴 9年目にならんとしていますが、初期は、46%程度でしたが、
            徐々に上昇してきています。
             透析導入後の安定期以後はこの数値が変化しないように適正体重(ドライウェイト)を調節する必要がある
        と、透析二人会の心胸比の項目で述べられております。そうした事柄に於いても、適正体重(ドライウェイト)
        は、こまめに調整する必要があるのでしょう。

                 平成26(2014)年3月10日(月)定期のレントゲン検査がありました。心胸比 47.3%。1月と
        比べ2.4も減少。相当な違いではないかと。勿論肺の写りもばっちり。やはり、徐水が多目かも・・・。


             参考までに、hANP検査の数値の見方でありますが、以下のようであるという。
             ( http://www.geocities.jp/blackwildhamster/BNP.HANP.html からの引用であります。)
             「 透析中の除水に伴い速やかに低下するため   
               ドライウェイトが適切かどうか判断するのに有用

                基準値:50pg/ml (透析後) ぐらい
 
                採血結果が50pg/mlぐらいだと適切なDWだと判断できます。                
                                   注意値  
                                              透析後採血 100以上 DW 下げる!
                                                                
25以下 DW 上げる!
                               透析前には150pg/ml ぐらい(増加量によって異なる)

                心疾患があれば心疾患ごとにHANPの数値は異なる。
                心疾患がなく、高血圧がないときにドライウェイト評価として利用される。

               透析後と透析前では除水により数値が全然違うので注意!
               当然、透析後の採血で検査!


           しかし、敬愛する人工透析二人会のHP上では、次のように記述されていた。  
           {この「ドライウエイト(適正体重)」の判定にあたっての参考指標である「hANP(基準値;43.0pg/ml以下)」と
          は、体液量管理指標の一つで、正式には「血漿心房性Na利尿ホルモン」と言います。(透析患者の場合、一般的
          に「hANP」は100pg/ml前後(透析後採血)までが許容範囲と言われています。


            弱冠数値の見方について差異があるようにも思えるのですが、現在の私には、判断が付きかねる事柄ではあります。
            私の平成26年2月17日の  hANP検査の数値は、39pg/mlでありました。25以上43以下の範囲であり、まずまず適正か
           と。

                            


            
                  

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