透析アミロイドーシスについて

　　　　　　　　　　　透析を始めて１０年間位は、透析アミロイドーシスに苦しめられることはないという。
　　　　　　　　　　　しかしである、それを過ぎてくると少しずつその影響が掌（てのひら）にでてくるという。所謂 毛根管症
                      候群である。アミロイドーシス繊維が沈着し、親指と中指,人差し指に痺れが出て、付け根辺りまで起こる
　　　　　　　　　　ようである。初期の頃は、それ程ひどくはなく、出たり消えたりするようであるが、やがて手術をして取り除
　　　　　　　　　　かねば辛いという。手術後すうとして直るようである。透析病院では、この透析アミロイドーシスの対策をと
　　　　　　　　　　るより、手術の方が簡便で、安くできるのかと思う。でも、それは、初期の症状の時のみかと。

　　　　　　　　　　　この毛根管症候群のチェックの仕方は、親指と小指で輪を作り、力を入れることが出来れば異常なし
　　　　　　　　　　とか。
　　　　　　　　　　　透析患者の間では、この透析アミロイドーシス症状は、前期、中期、後期に分けて考えているようであ
　　　　　　　　　　ります。

　　　　　　　　　　　これは、血液検査項目の　Ｂ２ーＭＧと呼ばれるタンパク質が、何らかの形で変異し、アミロイドーシス
　　　　　　　　　　化し、筋肉内等に沈着して引き起こすことが分かってきているからであります。さらに、このＢ2−ＭＧは、
　　　　　　　　　　食事のように自分でコントロールできるものではなく、自分の体内細胞が、作り出すものであり、腎臓が
　　　　　　　　　　正常に働いていれば、このＢ2−ＭＧを処理し、再度有用なたんぱく質として取り込んだり、排出したりし
　　　　　　　　　　て、うまく調節していてくれるから、何ら心配することは無いようです。が、透析患者には、残念なことに、
　　　　　　　　　　この機能は喪失してしまっているのであり、透析によってしかこのＢ2−ＭＧを除去出来ないのであります。
　　　　　　　　　　いいかえれば、透析では、腎臓のようには処理できないのであります。だから、どうしても不要なＢ2−Ｍ
　　　　　　　　　　Ｇが体内に残留してしまうことになるのでありましょう。これが、長い間かかって透析アミロイドーシスとし
　　　　　　　　　　て出現してくることとなるようであるという。

　　　　　　　　　　　故に、如何にこのＢ2−ＭＧを透析初期から多く取り除くかを考えていかなければならないのでしょう。
                        逆の言い方をすれば、透析医からみれば、透析患者の透析アミロイドーシスは、避けられない事として
　　　　　　　　　　処理されやすいように思う。だからだろうか、透析専門病院のなかには、Ｂ２−ＭＧ値の検査を血液検査
　　　　　　　　　　項目から除外して、知らん顔の八衛兵を決め込んでいる病院もあるという。発症が、早いか遅いかの違い
　　　　　　　　　　だけと考えられてしまうのでしょう。
　　　　　
　　　　　　　　　　　患者にしてみれば、延命に特化されてしまうことは、この先、生きていくうえで苦痛を背負わされていくこと
　　　　　　　　　　に通じ、辛い事ではあります。予後のＱＯＬをも考えて延命作業を望むものである。

　　　　　　　　　　　そのためには、Ｋｔ／ｖ値は、透析導入時から２．０前後が望ましいとも、それには、長時間透析（５時間）
　　　　　　　　　　がいいとか、透析時の血液流量は、透析患者の体重の１．５倍がいいとも聞いた。
　　　　　　　　　　　とすれば、私の場合、ドライウエイトは、８０Ｋｇであるから　８００００ｇ×１．５÷(60分×5)＝４００ｍｌ/分とな
　　　　　　　　　　り、ＱＢは、５時間透析でも、４００で回さないといけないことになる。これは、むちゃくちゃ難しいことではある。
　　　　　　　　　　　過去、私の最高のＱＢは、３００ｍｌ/分であります。この値に行くのに、ドクターの許可を得るのに相当な情
　　　　　　　　　　熱が患者側にないとなかなか許可されないのではないでしょうか。

                       　しかしである、既に他のＨＤ（血液透析）病院の一部では、高齢の方でもばんばん　４００ｍｌ/分でＱＢ（血
　　　　　　　　　　液流量）を回している所もあるという。げなげな話ではなく、現実に実施されているという。また、そこの看護
　　　　　　　　　　師であり、患者でもある方に直接会い、話を聞かれたＨＰを運営されている透析患者の先達の方は目から
　　　　　　　　　　うろこが落ちる思いをしたともＨＰ上で述べてみえました。

　　　　　　　　　　　大部分の透析医も、透析患者さんもこうした高いＱＢに対してアレルギーを持ちすぎではないかとも話して
　　　　　　　　　　おられるのを読むにつけ、私なんぞは、うーーーーーんと・・・・。悩むしかないのであります。

　　　　　　　　　　　事ほどかように不可能なことに挑戦しないと、予後の透析アミロイドーシスに対応できないともいう。
　　　　　　　　　　　今現在、透析アミロイドーシスを引き起こす　Ｂ2−ＭＧの簡易な除去率は、私の場合、７０パーセント台後
　　　　　　　　　　半でしょうか、ここは、意を決して、８０パーセント台後半まで引き上げられないものか思案中。主治医の先生
　　　　　　　　　　に相談するしかないでしょうね。長い時間をかけてやっていくことではあります。

                          これから述べることは、透析患者の先達の方のＨＰで記述されていることの繰り返しとなりますが、透析ア
　　　　　　　　　　　ミロイドーシスについての貴重な提言であると感じておりますので敢えて述べようと思います。

　　　　　　　　　　　　それは、新潟大学の下条先生の透析アミロイドーシスについての研究報告でした。体内に於けるアミロイド
　　　　　　　　　　　の基となるＢ2−ＭＧの３プール存在報告です。
                           更に詳しい事柄をお知りになりたい方は、インターネット上に、新潟大学　下条教授等の関わっておられる
　　　　　　　　　　　研究等の紀要がPDFの形でアップされています。そのURLを添付しておきますので参照されたい。
　　　　　　　　　　　　（　http://dspace.lib.niigata-u.ac.jp:8080/dspace/bitstream/10191/6948/1/2009030085.pdf 　です。）

　　　　　　　　　　　　透析患者には、４プールなのかもしれませんが、ここでは、３プールとして記述されていました。
　　　　　　　　　　　　Ｂ2−ＭＧの人体内の存在箇所は、

　　　　　　　　　　　　　　　　第１プール　　　　　　血管内 （　動脈、静脈内　）
　　　　　　　　　　　　　　　　第２プール　　　　　　毛細血管内
　　　　　　　　　　　　　　　　第３プール　　　　　　これは、透析患者のみのようですが、関節部位内等のようです。

　　　　　　　　　　　　そして、３〜４時間の透析では、弟１プールのＢ2−ＭＧは、完璧に除去されるという。しかし、毛細血管内とか
　　　　　　　　　　　関節内に存在するＢ2−ＭＧは、４時間透析の場合でもその最終時刻間際になって始めて血管内に移動を始め
　　　　　　　　　　　るという。それ故、大幅なＢ2−ＭＧの除去は、４時間透析以下では、極めて難しいという研究報告であった。

　　　　　　　　　　　　ここに長時間透析（５時間以上）の意義がＫｔ/v値の向上以外にもある。と、我が意を強くした記述ではありました。

                           参考までに私のB2−MGの除去率の推移を記述しておきます。

　　　　　　　　　　　　１．　　市民病院から転院した透析専門病院（　ＨＤ透析　）でのB2−MGの除去率

　　　　　　　　　　　　　　　　　                 H19/12/17　　　　　　　　　　　　H20/6/2　　　　　　　　　　透析条件は、4時間半と4時間透析であり、
　　　　　　　　　　　　　透析前　B2−MG　　　１７．７　　　　　　　　　　　　　　１６．５　　　　　　　　　QB　２５０ｍｌ/分　QD　４００ｍｌ/分
　　　　　　　　　　　　　透析後　　　〃　　　　　  ７．４                                 ７．０　　　　　　　　　ダイヤライザー　２．１�u　ニプロ　F �U
　　　　　　　　　　　　　簡易除去率　　　　　　５８．２％　　　　　　　　　　　　　５８．６％　　　　　　　　針　１７Gの簡易除去率ではあります。

　　　　　　　　　　　　２．　　現在の透析をしている病院（　ＨＤＦ透析　）での　B2−MGの除去率

　　　　　　　　　　　　　　　　　               H21/4/20　　　　H2１/6/22　　　　　H2１/10/26　　　　　　H22/2/15　　　　ここまでの透析条件　　　
　　　　　　　　　　       透析前　B2−MG　　２１．８　　　　　　２３．３　　　　　　　　２２．４　　　　　　　　２１．７　　　　は、４時間透析、QB
　　　　　　　　　　　　　透析後　　　〃　　　　　５．５　　　　　　　５．１　  　　　　　　　４．６　　　　　　　　　４．６　　　　２５０〜２８０．QD　５
　　　　　　　　　　　　　簡易除去率　　　　　７５．５％　　　　　７８．１％　　　　　　７９．４％　　　　　　　７８．８％　　　００前後　針　１７G

　　　　　　　　　　　　　　　　　              H22/6/21　　　　　H22/10/18　　　　　H23/2/21             H23/6/20　　　　H２２年４月より５時間
　　　　　　　　　　　　 透析前　B2−MG　　 ２２．１　　　　　　１８．０　　　　　　　　１９．７　　　　　　　　１８．０　　　透析。QB　２５０〜２５５
　　　　　　　　　　　　 透析後　　　〃　　　　　３．８　　　　　　　３．８　　　　　　　　　４．２　　　　　　　　　３．９　　　QD 600に限りなく近い。
　　　　　　　　　　　　 簡易除去率　 　　　　８２．８％　　　　　７８．９％　　　　　　７８．７％　　　　　　　７８．３％　　針　１６Gでした。　

　　　　　　　　　　　　　　当然　血液透析より血液濾過透析の方が、Ｂ２−ＭＧの除去率は、数段良いのは明らかであり、血液濾過透析で
　　　　　　　　　　　　　の除去率の推移をみても、透析前、透析後のB2−MG値は、除々にではあるが低下しているのであり、体内に残る
　　　　　　　　　　　　　B2−MG量は、減少傾向にあることが分かります。更に除去率を上げる工夫をすれば、健康人に近いB2−MG値に
　　　　　　　　　　　　　近づくのではないか。やってみる価値は十分あるように思っています。　健康人の血液検査の血中B2−MG値は、
　　　　　　　　　　　　　０．５〜２．０μｇ/ｍｌであり、透析後の透析患者の血中B2−MG値が出来れば、２．０以下になれば可であろうか。

　　　　　　　　　　　　　　しかしである、先のＨＰ上で述べられていた研究報告によれば、透析４時間では、なかなか毛細血管内のＢ２−Ｍ
　　　　　　　　　　　　　Ｇは、除去出来ないということのようでありましたが、私のＨＤＦ透析４時間と、透析５時間では、Ｂ２−ＭＧの除去率
　　　　　　　　　　　　　に、それ程の差異を感じないのであるが、これで、毛細血管、或いは関節内にあるだろうＢ２−ＭＧを除去できてい
　　　　　　　　　　　　　るのであろうか。透析前のＢ２−ＭＧ値は、確かに減少傾向にはありますから、残留Ｂ２−ＭＧは、減少していると判
　　　　　　　　　　　　　断していいのでしょう。この結果について、下条先生の判断を仰ぎたいとは思っております。
　　　　　　　　　　　　　　私の所属する透析室では、B2−MGの検査は、4ヶ月に1回であり、長い目でその推移をみていく必要がありましょう。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　平成２３年６月２２日　記述　）
 　　　　　　　　　　　　　　　　　              H23/10/24　　　　H24/2/20　　                    H24/6/18
　　　　　　　　　　　　 透析前　B2−MG　　 １７．４　　　　　１９．７                                ２０．７
　　　　　　　　　　　　 透析後　　　〃　　　　　３．５　　　　　　３．８　　　　　　　　　　　　　　　　４．７　　　　　　 *  H24/6/18のデータは、先回
　　　　　　　　　　　　 簡易除去率　 　　　　７９．９％　　　　８０．７％　　　　　　　　　　　　　７７．３％　　　　　　先々回とは、透析の形が違い
                           ５時間透析　　　　　HDF透析　　　　　HDF透析　　　　　　　　　　　血液（HD）透析　　　　ますから、一概に比較できない
                           QB　265　　　　　　　　　　　　　　　　　QB 270 QD　　　　　　　　　　QB 285 QD 600　　　　かとは思います。
                           QD 600に限りなく近い。                 600近く。                        近く。　　　　　　　 （　平成２４年８月２１日記載　）                 
　　　　　　　　　　　　 針　１６Gでした。　　　　　　　　　　　　針　１６Ｇ　　　　　　　　　　　　針　１６G

　                           Ｂ２ーＭＧは、自身の細胞が、勝手に造るものである以上、自分ではコントロールできないとか。やはり、透析により適切
　　　　　　　　　　　　に除去するしかない。今まで順調に残留Ｂ２ーＭＧが減少してきていましたが、ＱＢの増加だけでは、やはり対処は、難しい
　　　　　　　　　　　　のかも知れません。こうした血液濾過透析では、有用なアルブミンが減少しやすく、為に蛋白摂取量も弱冠増加傾向にし
　　　　　　　　　　　　ている関係で、リンも増加。今は、週６日は、ホスブロック錠　１日３回。チュアブル錠は、日曜日のみ　１日３回で対処。そ
　　　　　　　　　　　　の結果、リンの透析前値は　４．４と改善。その直前の検査は、５．９とやや危険ゾーンになっていました。
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　上記記述は、Ｈ２４年２月２１日に記述。）
　　　　　　　　　　　　　お陰で、アルブミン値は、３．８〜３．９を行ったり来たりの状況です。この透析室では、アルブミン値が、３．５前後で、血
　　　　　　　　　　　　液濾過透析から血液透析に変更する分岐点でもあります。本来は、４．０が望ましいのですが、残念なことに私のデータで
　　　　　　　　　　　　は、ここの所４．０は、夢のまた夢の状況のようです。かなり、たんぱく質を多く摂取しているのですが・・・・・・。

　　　　　　　　　　　　　その為、アルブミンの除去率を知りたいのですが、そうしたデータが無い為、あきらめていますが、まあ、最後の手もあ
　　　　　　　　　　　　り、鋭意検討中であります。

　　　　　　　　　　　　　当院の透析室では、ＨＤＦ透析に機器を入れ替えておりまして、その当時の透析データを学会に発表されておりました。
　　　　　　　　　　　　そのデータを御提供頂けましたので、併記させて頂きます。

　　　　　　　　　　　　　その記録は、今から数年前のことかと、丁度当院の透析を血液透析から血液濾過透析へと転換した直後であったの
　　　　　　　　　　　　ではないでしょうか。

　　　　　　　　　　　　　目的としては、Ｖ型ダイアライザー　ＦＸ−Ｓ１８０　ＰＥＳ−１９５α　ＡＰＳ−１８Ｅ　三種の性能評価であり、４８Ｌ　前希釈on-
　　　　　　　　　　　　line HDFにおける溶質除去性能の比較検討であったようです。

　　　　　　　　　　　　　対象透析患者は、安定期維持透析患者で男性　８名　平均年齢　５９．８歳　平均透析歴　１３年に対し、３種類のダイアラ
　　　　　　　　　　　　イザーを用い、ＱＢ　200ml/min  QD 500ml/min   QF 200ml/min条件にて２週間クロスオーバーし、ＢＵＮ　Ｃｒ　ＵＡ　iPのクリ
　　　　　　　　　　　　アランス、除去率、更に低分子量たんぱくである　Ｂ2−ＭＧ・α１−ＭＧのクリアランス、除去量、クリアスペース、そしてアルブ
　　　　　　　　　　　　ミン漏出量を測定されていた。以下私は、　Ｂ2−ＭＧ・α１−ＭＧのクリアランス、除去量、クリアスペース、そしてアルブミン漏
　　　　　　　　　　　　出量のみのデータを取り扱いさせて頂きます。が、除去量については、この数値がどのようにして出されているのか見当を加
　　　　　　　　　　　　えておりませんし、発表原稿より抜き出して記載したまでです。（特に透析時間は、記載されておりませんでしたが　4時間であ
　　　　　　　　　　　　る事を確認いたしております。 また、アルブミン漏出量は、各被験者のコンソール近くの排出透析液より部分抽出した量より
　　　　　　　　　　　　知りえた漏出量の平均値であるようです。）

　　　　　　　　　　　　　ダイアライザー　　Ｂ2−ＭＧの除去率　Ｂ2−ＭＧ除去量　α１−ＭＧの除去率　α１−ＭＧ除去量　アルブミン漏出量
　　　　　　　　　　　　　ＦＸ−Ｓ１８０　　　　　　７８．４％　　　　　２０５．８ｍｇ/L　　　　　２７．２％　　　　１６６．１ｍｇ/L　　　　　   　　 ５．５１ g
　　　　　　　　　　　　　ＰＥＳ−１９Ｓα　　　　　７８．２　　　　　　 ２０９．３　　　　　　　  　２２．０　　　　  １３１．４  （一人平均16.4ｶ）　１．７８
　　　　　　　　　　　　　ＡＰＳ−１８Ｅ　　　　　　７８．６              ２０３．４　　　　　　　　  ２４．６　　　　　 １４８．６　　　　　　        　　　２．４２

　　　　　　　　　　　　　このデータから推察しうるにα１−ＭＧの除去量とアルブミン漏出量の間には、明らかな因果関係があるように思える。
　　　　　　　　　　　　　α１−ＭＧの除去量が多ければ、アルブミン漏出量も多く、其の逆も言えるのではないか。それは、α１−ＭＧとアルブミン
　　　　　　　　　　　　の分子量には、弱冠の差があるようでありますが、ダイアライザーでは分離できないようであり、α１−ＭＧと一緒に抜ける
　　　　　　　　　　　　傾向にあるからではないだろうか。

　　　　　　　　　　　　　それ故、各ダイアライザーには、α１−ＭＧの抜け具合に微妙な違いがあり、その違いが、アルブミン漏出量に影響して
　　　　　　　　　　　　くるのでありましょうか。

　　　　　　　　　　　　　私自身（透析歴7年目）のＢ2−ＭＧ・α１−ＭＧの除去量は調べてありますので、併せて記載しておきます。（　ともに5時間
　　　　　　　　　　　　透析　ＱＢ　２８０ml/min  QD 600ml/min  10L/h 前希釈　on-line HDF の結果です。）

                            ダイアライザー　　Ｂ2−ＭＧの除去率　Ｂ2−ＭＧ除去量　α１−ＭＧの除去率　α１−ＭＧ除去量
　　　　　　　　　　　　　ＰＥＳ−２５ＳＥα　簡易除去率８０．７％　　１５．９μｇ/ml             　　　　検査せず　　
　　　　　　　　　　　　　ＭＦＸ−２５ｓ　　　　　　　　　　　　検査せず　　　　　　　　　簡易除去率１０．９％　　１１．９ｍｇ/Ｌ　　以上であります。

　　　　　　　　　　　　　当医院での性能比較は、残念ではありますが、各被験者の体内アルブミン総量に対する平均値漏出量が、8人の
　　　　　　　　　　　　被験者の平均値体内アルブミン量の何％に当たるのであるのかは、分からないようであり、そうした事が分かれば、α１−
　　　　　　　　　　　　ＭＧの除去率より、アルブミン漏出量も推定出来るような気がしましたので、惜しいなあという気持ちであります。
　　　　　　　　　　　　　只、一人平均のα１−ＭＧ除去量が、ＰＥＳ−１９Ｓαでは、１６．４ｍｇ/Ｌであるようで、私のＭＦＸ−２５ｓでは、１１．９ｍｇ/L
                          とを比較すると、体内からのアルブミンの漏出量は、１．７８ｇ前後位かと推測出来るのでは・・・。と想像いたします。　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　平成２４年５月末　記述　）　
　　　　　　　　　　　　　心配していましたアルブミン値でありますが、H24/6/18とH24/7/28両日にかけ前後のアルブミン値を調べて頂きました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　H24/6/18　　　　　H24/7/23
                              透析前　アルブミン値　　　　　　３．８　　　　　　　　３．７
　　　　　　　　　　　　　 透析後　アルブミン値　　　　　　４．０　　　　　　　　４．２　　　　　以上の結果が得られました。（この数値は、透析中に
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　５００ｇの食事を取った結果ではあります。）
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　それ故、HDF透析　５時間　補液　１０リットル/時　では、私の場合透析にて体内からアルブミンが漏出していたとしても、
　　　　　　　　　　　　透析後では、若干増加しています。当然水分が徐水されていますので、濃度が上がった事と食事量も絡んでいるかと。
　　　　　　　　　　　　　それ程、透析による体内のアルブミンの漏出を心配することなく、心置きなく、QB値を上げていっても問題はなさそうであ
　　　　　　　　　　　　りましょう。が、今一度、透析前後の食事を取らない場合のアルブミン値の推移を調査して頂く必要がありましょうか。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　平成２４年８月２１日　記述　）

                            平成２５年１月現在、ＱＢ値は、３９０ｍｌ/分まで上げております。若干　アルブミン値の減少を感じ、補水量を８ℓ/時と、総
　　　　　　　　　　　　補水量を１０ℓ分少なくし、総補水量を４０ℓとして頂き、アルブミンの漏出を抑えようと考え、実施して頂いております。
　　　　　　　　　　　　　しかし、その為、Ｂ２−ＭＧの除去率がやや低下しているようですが、やむを得ない事と考えています。
　　　　　　　　　　　　　Ｈ２４／８月以降のＢ２−Ｍｇ値の除去状況は、拙稿　私の　B2-MG値の透析前・後の推移　を参照下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成２５年１月２８日　記述）

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