透析に用いられる ヘパリン についての覚書
１．はじめに
私も透析導入時から血液抗凝固剤 ヘパリンのお世話になっております。
本来 血液中には、凝固系と抗凝固系の成分が、バランスよく存在して、生命維持を司っている
事も承知しております。血液は、体内の血管から外へ出ようとすると、凝固系の成分が働き、固ま
るのが、自然であります。透析は、その血液を、体外へ出す事で成り立ちますので、凝固系の働き
が強まる事は必定であり、血液が、固まってしまっては透析が出来ません。自然に反する働きを強
めなければ出来ないのは、自明の理であり、そこで使用されるのが、ヘパリンと呼ばれる抗凝固系
の成分であります。
透析当初から、私は、透析直後に、１ショット １０００たんいのヘパリンを注入し、その後１時間当
たり１０００たんいのヘパリンを徐々に注入し、透析終了 １時間前に注入を停止してその後透析が
終了しております。当初は、３時間透析でありました。
参考までに、純粋ヘパリン １ｃｃの量が基になり、どれだけ薄めてもこの量が入っているヘパリンは
１０００たんいと呼称するとか。そうしておかないとどこの病院に掛かろうと共通にならず、他院からの
患者に使用する時不都合であるからという。この単位は、国内だけでなく、国際基準であるともいう。
いったいこのヘパリンは、どのようにしてできているのでしょうか。どのような副作用があるのでしょう
か。１回の透析で、どれだけのヘパリン量が使用可でありましょうか。ほとんど、知識として有していな
い事に愕然といたしました。少し遅いという謗りは甘んじて受けようと思いますが、以下私が知りえた事
柄を記述しようと思い筆をとりました。
２．ヘパリン生成
ヘパリンは、化学合成された物と思っていましたが、科学的には合成されず、牛や豚から抽出してい
るようです。
以下の内容は、ウイキペデイア フリー百科事典からの抜粋であります。
「ヘパリンの原料は牛や豚の腸粘膜から採取されるが、牛海綿状脳症
(BSE) 発生後の現在は健康
な豚から採取されたものがほとんどである。
肝細胞から発見されたため "heparin" と名付けられた（hepato-
は「肝の」という意味）が、小腸、筋肉、
肺、脾や肥満細胞など体内で幅広く存在する。化学的にはグリコサミノグリカンであるヘパラン硫酸の一
種であり、β-D-グルクロン酸あるいは
α-L-イズロン酸と D-グルコサミンが 1,4
結合により重合した高分
子で、ヘパラン硫酸と比べて硫酸化の度合いが特に高いという特徴がある。この分子中に多数含まれる
硫酸基が負に帯電しているため、種々の生理活性物質と相互作用する。」という。
（ 詳しくは http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%98%E3%83%91%E3%83%AA%E3%83%B3 最終更新
2012年
5月29日 (火) 21:52
を参照下さい。 ）
確かに、今から７．８年前 透析病院では、一部のヘパリンが、狂牛病の牛から採取されたということで、
使用禁止となり、透析に差しさわりが出た記憶があります。新聞にも記事が載っておりました。
ヘパリン
(heparin) は抗凝固薬の一つであり、血栓塞栓症や播種性血管内凝固症候群 (DIC)
の治療、
人工透析、体外循環での凝固防止などに用いられるものであるという。
３．ヘパリンの用法・用量について
私が使用しているヘパリンは、扶桑薬品工業株式会社製造の薬であります。
その使用説明書には、次のように記述されておりました。
「人工腎では各患者の適切な使用量を透析前に各々のヘパリン感受性試験の結果に基づいて算出す
るが、全身ヘパリン化法の場合、通常透析開始に先立って、１０００～３０００単位を投与し、透析開始後
は、１時間当たり５００～１５００単位を持続的に、又は、１時間毎に５００～１５００単位を間歇的に追加す
る。」とあります。
私の最初の透析は、某市民病院であったかと。記憶にないのですが、ヘパリン感受性試験がされたの
かまったく記憶がありません。必ずしもそうしなければならないという事ではないようでありましょうか。
４．ヘパリンの持つ重大な副作用について
ヘパリンは、分子サイズが大きく表面電荷が高いために腸管からは吸収されないという。また、未分画
ヘパリンの静脈内投与は、血液中からの急速な消失相とそれに続く緩慢な消失相がある。前者は上皮
細胞やマクロファージへの結合で、後者は腎臓からの排泄に起因する。静脈内投与では、作用が速やか
に現れるようであります。
重大な副作用としては、ヘパリン起因性血小板減少症、血栓症、骨多孔症などが見られるという。
以下に抜粋しました記事は、すずき内科クリニック 鈴木俊示氏、兵庫県立淡路病院 松尾武文氏による
ものであり、臨床医からの警告でもありましょうか。
「ヘパリンは優れた抗凝固剤であり、広く使用される薬剤である。しかし、日常診療において使用頻度が高い薬品
であるが故、副作用を熟知することが必要である。今回取リ上げたHITは比較的頻度が多いものの未だ周知されて
おらず、本稿がHITに対する知識の浸透の手掛かりとなれば幸いである。」
（詳しくは http://www.hit-center.jp/contents/hitside.php を参照されたい。）
両先生によれば、以下の抗凝固剤が、問題のない薬ではないかと言おうとしてみえるのではないかと判断いた
しました。
アルガトロバン
我が国で開発された本剤はヘパリンと構造上相同性がなく、腎機能の影響を受けず、分子量が小
さいため抗原性がなく、代替薬品として適切である。アルガトロバンは岡本らにより1978年に合成
された世界初の選択的かつ直接的抗トロンビン剤である。アルギニンを骨格に持ち分子量527と小
さく、トロンビンの活性部位に直接結合し、ATⅢ、HCⅡをcofactorとして必要とせず抗凝固作用を
発現し、Xaに対しての阻害作用は認めない。トロンビンとの結合は可逆的であるため著明な出血傾
向を引き起こしにくいとされている。また、トロンビンによる血小板凝集を強力に阻害するが、ヘ
パリンに見られるような血小板刺激作用はない。HIT
typeⅡ患者の待機的冠動脈形成術や透析療法
では、ヘパリン代替に、アルガトロバンの使用が行われている。アルガトロバンはHIT
typeⅡに対す
る治療薬として、すでにFDAで承認されている。
*
何故この薬が、透析病院でつかわれないのでしょうか。
・ 透析の抗凝固剤はまるめなので元から払ってはもらえませんでしたね
低分子ヘパリンもそうですが高い薬だと病院が損するからと言うのが理由でしょうか
・ 薬には保健適応というのがあってなんでもかんでも使うわけにはいきません
透析でもすべての患者に使うと適応外としてそのぶんのお金を払ってくれないので病院がつぶれてしまいます
・ 薬価が桁違いです。
アルガトロバンはへパリンの１０倍から２０倍もします。
後はお分かりでしょう。
（ http://oshiete.goo.ne.jp/qa/6461113.html からの転記です。）というのが、実情のようです。
参考までにアルガトロバンの薬価は、ジェネリック薬品ですら下記のようでありました。
アルガトロバン注シリンジ10mg「NP」 医薬品情報・検索
イーファーマ
アルガトロバン注シリンジ１０ｍｇ「ＮＰ」 (ジェネリック薬品).
(成分：アルガトロバン, アルガトロバン水和物)
. 経路：注射薬｜規格：１０ｍｇ２０ｍＬ１筒
｜一般名： アルガトロバン水和物キット｜薬価：1156.00 ｜メーカー：
ニプロファーマ.
薬品情報
·
添付文書情報; 成分 （平成26年5月現在） 記載当時の薬価は、１５２３かと。
では、ヘパリンの薬価は、どれくらいでしょうか。
ヘパリンNa注1万単位／10mL「フソー」 医薬品情報・検索
イーファーマ は、使用不可かと。
ヘパリンＮａ注１万単位／１０ｍＬ「フソー」.
(成分：ヘパリンナトリウム,ヘパリン). 経路： 注射薬｜
規格：１０，０００単位１０ｍＬ１瓶
｜一般名：ヘパリンナトリウム注射液｜薬価： 284.00 ｜メーカー：
扶桑薬品. 薬品情報 · 添付文書情報;
成分一致薬品. （記載当時のHP上に出ていた記録です。）
しかし、現在、扶桑薬品HP上では、薬価は、一般の人が知ろうとしても分からないように配慮しているよ
うで、業界の方しか分からない記号で表記されるようになりました。その真意は、解りかねますが、はっきり
表記するとまずいとでも思っての処置なのではないかと・・・。
* また、アルガトロバンの用法・用量は、
通常、成人に、体外循環開始時に1管（アルガトロバン水和物として10
mg）を回路内に投与し、体外循
環開始後は毎時2.5 管（アルガトロバン水和物として25
mg）より投与を開始する。凝固時間の延長、回路
内凝血（残血）、透析効率及び透析終了時の止血状況等を指標に投与量を増減し、患者毎の投与量を
決定するが、毎時0.5～4
管（アルガトロバン水和物として5～40 mg）を目安とする。
これは、田辺三菱製
薬株式会社、第一三共株式会社製の使用例でありましょう。
こうした使用法で、現在の私の通常透析（５時間透析）に当てはめてみれば、ヘパリン使用では、総使用量
５０００単位ですから、総薬価は、１４２でしょうか。（１４２０円となりましょうか。）
対して、アルガトロバンは、最初に１０ｍｇですから薬価は、１５２３（平成２６年５月現在では、１１５６でしょうか。）
であり、更に毎時２５ｍｇとして４時間投与したとして、１００ｍｇとなり、総薬価は、１５２３０となり、合計総薬価、１６
３５３となるようです。これは、１回当たりのアルガトロバンの私が使う最少量抗凝固薬使用例の場合の比較例で
あります。
その差は、約１２０倍であり、少ない使用量での比較でさえこうなのですから、確かにアルガトロバンは、高額
の薬価ではありましょう。とても１０倍、２０倍どころではないようです。特殊加算対象の薬品ではありましょう。*
*
*の記述は、平成２５年当時の薬価基準での記載例であります。現在では、弱冠異なるようです。
しかしです、透析病院とて、しっかりした適応患者であれば、勿論上記適応のHIT
typeⅡである事を証明しさえ
すれば、保健適用の対象として適応外として病院に保険金が降りてこない事は無い筈でありましょう。
「
臨床工学技師さんの本音からすれば、アルガトロバン使用は、余程の事で無い限り使用されないよう
であります。」詳しくは、http://cetaka.com/hit/
を参照されたい。
｛最近のアルガトロバン試薬の効能には、「アンチトロンビンIII低下を伴う患者（アンチトロンビン
IIIが正常の70％以下に低下し，かつ，ヘパリンナトリウム，ヘパリンカルシウムの使用では体外循環
路内の凝血（残血）が改善しないと判断されたもの）」という項目が記載されているようです。｝
（ http://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00050585 を参照されたい。）
しかし、アルガトロバンは、ＨＩＴ陽性透析患者に使用すると良い抗凝固剤でありますが、「HIT
抗体が陽性な患者に対して使用したとして、まともにコメントすると保険請求した使用量の平均3割が過剰投与
で削られるようです。HIT抗体陽性の透析患者で血液回路が凝固する場合など明らかにアルガトロバンの適応
のある場合はうまく書けばPCI時の使用もすべて認められるようです。」とあり、透析病院では、慎重にならざる
を得ない状況であるようです。（ http://www.radialist.com/page009.html より部分引用致しました。）
患者側も、大変な作業をしないと、事が成就しないのは、どんな時でも付いて回る事柄ではありま
しょうか。
話はかわりますが、ヘパリンについて調べるきっかけは、突然透析回路に、特にA・Vチャンパに残
血が出現した事によります。
１ヶ月。２ヶ月経っても残血が、消失せず、何が原因なのか考えながら対処してきました。が、未
だ解決しておりません。
残された解決策は、抗凝固薬の投与量の増加による対応でしかなくなった事であります。知らな
いと言う事は不安でもあり、私なりに整理してみようと思い、まとめたものです。以下の内容も、
残血がらみの解決の為に探し出した内容の一部であります。
参考例として、下記の会のセミナー資料には、具体的な事例を挙げて解説がされておりました。
知って得する透析技術 Q&A - 大阪府臨床工学技士会（Adobe
PDF）
（ http://www.osakace.com/wp-content/themes/oacet/pdf/qa.pdf 参照 ）
このセミナーでのQ＆Aのなかで、私の目にとまった事柄は、
・透析液温度について
透析液の温度は、静脈血温度に大きく影響されるため、体温よりはシャント血の温度を指標と
すべきと述べられ、透析液温度は、通常は、３５．５度に低下させることにより抹消血管抵抗が
増し、血圧低下の予防に繋がるとも記述されていた。
私の透析経験から言えば、５月～１０月中は、こうした透析液温度で良いのではと思える。し
かし、冬季には、体温と同じか、やや高目の温度にしておいた方が、寒さを感じないし、体温の
低下が、少ないような経験をしている。冬季に ３５．５度では、寒さが先に来て、透析中耐え
られないような気がしますが、どうでしょうか。
・患者にかけても大丈夫な時間当たりの除水速度
０．６ℓ/時程度が、妥当との事。これは、細胞内の水分が、血管内に移動するのに除水速度
が高いと不均衡になり、血圧低下を来たす事によるようで、そうしたバランス等を考慮すると、
この程度以内が、妥当であろうということによるようであります。
・透析中 残血がおこりえる原因
抗凝固薬の種類と投与量、脱血不良（血流量不足）、ダイアライザー内過濃縮、患者の炎症反
応の有無等でしょうか。
・残血の起こり易い箇所
いずれも血流のよどみ易い所かと。透析血流の流れからみると、脱血ピロー、生食分岐、血液
ポンプ、Aチャンパ、ダイアライザー、Vチャンパ、採血、薬注ポートが考えられると言う。
以上でありました。
上記の事柄は、私にとっては、副産物のようなもので、検討されている方々の存在は、頼もしい限
りでありますが、ややもすると狭い範囲内での共通認識で終わっているのでは・・・。患者側には、
知らせられない事柄ではありましょう。
また、２００８年３月１０日 ヘパリンの自主回収の騒ぎがあったようです。
平成２４年１１月１５日 脱稿
平成２８年２月２０日 一部加筆
後日談ではありますが、「**クリニック」に出かけ、新進気鋭のＤｒ
に面会でき、説明を受けましたが、残念な事
に詳しい事柄については、やんわりとお断りされました。
この病院を紹介して下さったのは、愛腎協の広報誌に記事が載っておりました島根県の透析専門病院のＤｒか
らでありました。この専門病院には、島根の旅行中に、透析を依頼し、快くこちらの希望通りの透析をして頂けま
した。そして、名古屋の某クリニックの事柄を話しますと、私どもの所より遥かに前から高血流透析を実践されて
いる所ですが、余り広報をされないようですね。とも言ってみえました。
見学した時点では、私も当然の事といえば、当然でありましょうと帰ってきた次第でありますが、先代のＤｒの頃
からはじめられたのでしょうか。近隣の透析関係の病院から何らかの圧力的な事実でもあったのであろうと、推
測するに至りました。それ故の新進の若きＤｒのやんわりお断りの発言となったとも考えるようになりました。
平成24年11月22日 加筆
平成25年11月21日 加筆
平成２６年５月２０日 一部
訂正